Inschrijfformulier

Inschrijfformulier

Je gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Naam vrouw*

Naam partner*

Locatie

Voorkeur datum (zie agenda)

Adres*

Postcode *

Plaats*

Emailadres*

Telefoonnummer*

Uitgerekende datum*

Hoeveelste zwangerschap*

Hoe heb je Van Buik tot Baby gevonden?* (Bijv. via Google, vrienden, verloskundige (welke praktijk), flyer, etc.)

Verdere opmerkingen of bijzonderheden kunnen hieronder worden aangegeven. Zoals bijvoorbeeld vakantieplannen, een meerlingenzwangerschap of bekkenklachten.

Lees voor het verzenden van dit formulier de algemene voorwaarden goed door. Let op: je kunt dit formulier alleen verzenden wanneer je akkoord gaat met de voorwaarden.
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden